Erros na saúde ocorrem, na maioria das vezes, por falhas no sistema.

Durante as atividades do 12º CBCENF, Congresso Brasileiro dos Conselhos de Enfermagem, um dos temas que mais despertou o interesse dos participantes foi a mesa “Segurança do Paciente”, conduzido pela Profa. Dra. Mavilde Pedreira, assessora técnica do COREN-SP.

Embora ainda não existam estudos abrangentes sobre o assunto no Brasil, Mavilde acredita que a situação no sistema de saúde de todo o mundo seja semelhante ao que foi apurado em pesquisa nos Estados Unidos, que identificou o erro na área da saúde como a oitava causa de morte entre os norte-americanos, levando a óbito entre 44 e 98 mil pacientes a cada ano.

A palestrante apresentou, como definição de erro, “o uso não-intencional de um plano incorreto para alcançar um objetivo, ou a não-execução a contento de uma ação planejada”. Segundo Mavilde Pedreira, o erro não é decorrente de imperícia, imprudência ou negligência. “O erro acontece, seja Maria, seja João o protagonista, pois o problema não está na pessoa, mas no sistema”, explica.

Mavilde lembrou também que, diferente de outras áreas de atuação, como a engenharia, por exemplo, que usa o erro para aprender e aperfeiçoar técnicas e práticas, a área da saúde vê o erro como algo a ser punido. “Buscar culpados não soluciona os problemas do sistema. O ato de culpar acaba inibindo tentativas de melhorias e da busca dos erros no sistema. A visão do erro não é construtiva, mas apenas punitiva”.

A palestrante destacou alguns dos problemas do sistema que levam a erros – dentre eles, jornadas de trabalho longas, falta de profissionais em número adequado e formação profissional precária.