IMPLANTAÇÃO FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
Relator: Isabel Ramos de Souza
Autores: Edilene Pires de Camargo, Fernanda Carvalho Santos Teodoro, Isabel Ramos de Souza
Descritores: Gerenciamento de Segurança, Erros de medicação
Proporcionar uma assistência livre de danos é tema prioritário e um grande desafio para a sociedade desde os primórdios, Florence Nightingale em 1859 já dizia: “pode parecer talvez um estranho princípio enunciar como primeiro dever de um hospital não causar mal ao paciente”. A comunicação da ocorrência de eventos adversos tem se mostrado uma das principais iniciativas para análise, correção e prevenção de riscos na assistência. Inúmeros programas, incluindo os de organizações públicas como OMS, têm incentivado a comunicação e a análise de riscos através de critérios técnicos e científicos. A Unimed Amparo corroborou com essa tendência, possibilitando a participação de seus profissionais em congressos e simpósios relacionados à “Segurança do Paciente”. Assim, em 2010, a equipe de enfermeiros do Pronto Atendimento propôs um projeto de gestão de riscos na assistência, tendo como marco inicial a implantação de um formulário de notificação de eventos adversos.Objetivos Apresentar a criação e implantação de um formulário para notificação de eventos adversos como primeira etapa de um projeto de gestão de riscos no Pronto Atendimento da Unimed Amparo e os primeiros resultados alcançados com essa medida.Material e Método Para elaboração e implantação do formulário primeiramente foi realizada uma pesquisa interna dos enfermeiros e técnicos , com a finalidade de identificar a opinião dos mesmos sobre os erros mais frequentes na instituição, motivos para subnotificação de eventos adversos e a melhor forma de promover a notificação.Resultado A pesquisa realizada com 15 profissionais da equipe de enfermagem e identificou dados relevantes para a elaboração do formulário e estes são apresentados na tabela 1.Tabela 1. Opinião de 15 profissionais da equipe de enfermagem do PA da Unimed Amparo sobre notificação de eventos adversos na assistência.Opinião:% Erros de medicação são os eventos adversos mais comuns que ocorrem na instituição80 Os eventos adversos não são notificados por medo de punições 75 Qualquer forma de notificação deve garantir o anonimato 60Foi desenvolvido um formulário eletrônico que garantia o anonimato e ele foi disponibilizado em um endereço na web, após o treinamento da equipe sobre gerenciamento de riscos no ProntoAtendimento. Em reuniões mensais, a equipe de enfermagem discute as ocorrências para identificar as causas dos eventos e propor estratégias para minimizar impactos. A partir de janeiro de 2011, os gestores de outras áreas foram envolvidos na análise dos eventos notificados, aumentando o caráter multidisciplinar do projeto e a eficácia da gestão de riscos. Com o aumento da participação, houve a revisão do formulário de notificação de eventos adversos, que passou a ser disponibilizado no sistema informatizado utilizado pelo Pronto Atendimento, facilitando o levantamento dos indicadores.Até maio de 2011 foram notificados 27 eventos adversos, confirmando a opinião dos profissionais de enfermagem quanto à sua natureza, conforme mostrado no gráfico1. Conclusão: Com a implantação do formulário alguns processos foram revisados e foi identificada a necessidade de adoção de medidas de prevenção tais como: colocação de grades nos leitos, identificação de medicamentos de alto vigilância, mudança na disposição dos medicamentos com apresentação semelhantes e melhorias comunicação interna . A participação da equipe de enfermagem tem sido decisiva para a ampliação e continuidade do projeto, visto que o número das notificações têm crescido e tem havido melhora na participação de treinamentos e na capacidade analítica disseminando a cultura da assistência segura.
Referências bibliográficas
1)LIMA, H.O; DUTRA, E.C.S, O gerenciamento de riscos – aplicação na atenção hospitalar. Revista de administração em saúde, julho / dez 2010, p. 87-90. 2)CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO, REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO . Erros de medicação – Definições e estratégias de prevenção disponível em : /node/33642 acesso em 12/04/11 3)CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO, REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO.10 Passos para a segurança do paciente disponível em: http://inter.corensp.gov.br/sites/default/files/10_passos_seguranca_paciente.pdf, acesso em 13/04/11.